Приложение N 4
к Порядку признания
субъекта малого или среднего
предпринимательства
социальным предприятием,
утвержденному приказом
Минэкономразвития России
от "__" _________ N ___

(рекомендуемый образец)

СВЕДЕНИЯ
о численности и заработной плате работников
___________________________________________________
(полное наименование субъекта малого или среднего
предпринимательства)	
из числа категорий граждан, указанных в пункте 1 части 1 статьи 24.1 Федерального закона от 24 июля 2007 г. N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации"	
на "__" ___________ 20__ года	

N
п/п	Наименование показателя	Среднесписочная численность работников за предшествующий календарный год, человек	Фонд начисленной заработной платы за предшествующий календарный год, рублей	
1.	Всего работники			
2.	Работники, относящиеся к категориям, указанным в пункте 1 части 1 статьи 24.1 Федерального закона от 24 июля 2007 г. N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации" (сумма строк 2.1 - 2.10), в том числе:			
2.1	инвалиды			
2.2	лица с ограниченными возможностями здоровья			
2.3	одинокие и (или) многодетные родители, воспитывающие несовершеннолетних детей, в том числе детей-инвалидов			
2.4	пенсионеры и граждане предпенсионного возраста (в течение пяти лет до наступления возраста, дающего право на страховую пенсию по старости, в том числе назначаемую досрочно)			
2.5	выпускники детских домов в возрасте до двадцати трех лет			
2.6	лица, освобожденные из мест лишения свободы и имеющие неснятую или непогашенную судимость			
2.7	беженцы и вынужденные переселенцы			
2.8	малоимущие граждане			
2.9	лица без определенного места жительства и занятий			
2.10	граждане, признанные нуждающимися в социальном обслуживании			
2.11	лица, осужденные к лишению свободы и принудительным работам в период отбывания наказания			

Доля работников, относящихся к категориям, указанным в пункте 1 части 1 статьи 24.1 Федерального закона от 24 июля 2007 г. N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации", в общей среднесписочной численности работников (человек) за предшествующий календарный год, в процентах - _____________.	
	
"__" ___________ 20__ г.	

Индивидуальный предприниматель (руководитель юридического лица)/Уполномоченное лицо					
		подпись		(расшифровка подписи)	
	
м.п. (при наличии)